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残疾人精准康复服务入户登记表
发布时间:2023年03月10日 16:16 发布者:

 

附件3                  

残疾人精准康复服务入户信息登记表  

姓名        

        

性别        

男□ 女□      

联系方式        

      

监护人        

        

与残疾人关系        

父母□ 配偶□兄弟姐妹□  祖父母□其他□      

残疾证号        

(非持证残疾儿童填入身份证号)      

残疾类别        

视力□听力□言语□肢体□智力□精神□  未评定□      

(多重残疾可多选)      

残疾等级        

一级□二级□三级□   四级□未定级□      

康复需求        

服务走向        

(根据需求选择一种方式填写)      

有□   无□        

(如勾选“无”,则无需继续填写)      

转介        

评估机构        

转介        

服务机构        

上门        

评估        

视力:      

1. 盲人:白内障复明手术□辅助器具适配及服务□      

定向行走及适应训练□支持性服务□      

2. 低视力:辅助器具适配及服务□视功能训练□        

        

        

        

听力:      

1. 0-6岁儿童:人工耳蜗植入手术□辅助器具适配及服务□      

听觉言语功能训练□支持性服务□;      

2. 7—17岁儿童:辅助器具适配及适应训练□支持性服务□      

3. 成人:辅助器具适配及适应训练□      

        

        

        

肢体      

1. 0-6岁儿童:矫治手术□运动及适应训练□      

辅助器具适配及服务□支持性服务□      

2. 7-17儿童及成人:康复治疗及训练□辅助器具适配及服务□支持性服务□      

        

        

        

智力:      

1. 0-6岁儿童:认知及适应训练□支持性服务□      

2. 7-17儿童及成人:认知及适应训练□支持性服务□        

        

        

        

精神:      

1. 0-6岁孤独症儿童:沟通及适应训练□支持性服务□      

2. 7-17孤独症:沟通及适应训练□支持性服务□      

3. 成年精神残疾人:精神疾病药物治疗□精神障碍作业疗法训练□支持性服务□          

        

        

        

是否需要康复服务机构提供上门服务是□   否□      

残疾人或监护人签字:                                                                    精准康复服务小组人员签字:      

填表时间:            

注:1.此表由精准康复服务小组填写并留存,一式两份。登记时需同时填写《残疾人精准康复服务手册》有关内容。  

2.多重残疾人根据不同残疾类别的服务需求情况,可选择多个“服务走向”。