监护人        

与残疾人关系        

父母□ 配偶□兄弟姐妹□  祖父母□其他□      

残疾证号        

（非持证残疾儿童填入身份证号）      

残疾类别        

视力□听力□言语□肢体□智力□精神□  未评定□      

（多重残疾可多选）      

残疾等级        

一级□二级□三级□   四级□未定级□      

康复需求        

服务走向        

（根据需求选择一种方式填写）      

有□   无□        

（如勾选“无”，则无需继续填写）      

转介        

评估机构        

转介        

服务机构        

上门        

评估        

视力：      

1. 盲人：白内障复明手术□辅助器具适配及服务□      

定向行走及适应训练□支持性服务□      

2. 低视力：辅助器具适配及服务□视功能训练□        

听力：      

1. 0-6岁儿童：人工耳蜗植入手术□辅助器具适配及服务□      

听觉言语功能训练□支持性服务□；      

2. 7—17岁儿童：辅助器具适配及适应训练□支持性服务□      

3. 成人：辅助器具适配及适应训练□      

肢体：      

1. 0-6岁儿童：矫治手术□运动及适应训练□      

辅助器具适配及服务□支持性服务□      

2. 7-17儿童及成人：康复治疗及训练□辅助器具适配及服务□支持性服务□      

智力：      

1. 0-6岁儿童：认知及适应训练□支持性服务□      

2. 7-17儿童及成人：认知及适应训练□支持性服务□        

精神：      

1. 0-6岁孤独症儿童：沟通及适应训练□支持性服务□      

2. 7-17孤独症：沟通及适应训练□支持性服务□      

3. 成年精神残疾人：精神疾病药物治疗□精神障碍作业疗法训练□支持性服务□          

是否需要康复服务机构提供上门服务是□   否□      

残疾人或监护人签字：                                                                    精准康复服务小组人员签字：