填报时间： 年  月   日        

序号        

档案编号        

姓名        

身份证号码        

享受补贴金额（单位：元）        

本人签字并按手印        

村（居）委会盖章：        

镇（街道）盖章：        

经办人签字：        

审核人签字：        

年   月    日        

年    月    日        

  本表一式三份，村（居）、镇（街道、园区）、区老龄办各1份