填报单位：   塘山         街道（镇、园区）   南昌工程学院       村（居）委会        

序号        

姓名        

性别        

身份证号        

现居住地址        

退出年月        

退出原因        

填报人：        

单位负责人：        

说明：        

退出时间：填写退出年月，如201801；        

退出原因：1.子女数变化；2.户籍迁出；3.死亡；4.其他。